Patohistološka dijagnostika karcinoma dojke

Patohistološki nalaz sadrži sve podatke koji su potrebni za dijagnosticiranje i liječenje raka dojke. U njemu se nalaze podaci o vrsti raka dojke, podtipovima, imunohistokemijskoj klasifikaciji karcinoma dojke i sve one male kratice koje su važan dio patohistološkog nalaza. Doc. dr. sc. Ivana Mrklić iz Zavoda za patologiju, sudsku medicinu i citologiju KBC Split napisala nam je tekst kako bismo vam malo približili sve o patohistološkoj dijagnostici raka dojke.

‍

Karcinom dojke najčešći je zloćudni tumor u žena, a nastaje proliferacijom epitela terminalnih duktulo-lobularnih jedinica.

Obzirom na invazivnost, karcinomi dojke dijele se na neinvazivne (karcinom in situ), mikroinvazivne i invazivne (1).

‍

Neinvazivni karcinomi dojke

Duktalni karcinom in situ (DCIS)

Najčešći je oblik neinvazivnog raka dojke (80%). Razlikuje se od invazivnog po izostanku stromalne invazije kroz bazalnu membranu, a definira se kao proliferacija epitelnih stanica koje imaju morfološki izgled zloćudnih stanica unutar kanalića dojke.

Mikroskopski tumorske stanice ispunjavaju kanaliće i dovode do njihova proširenja, a s obzirom na izgled intraduktalnih žarišta dijele se u nekoliko skupina: solidni, komedo, mikropapilarni i kribriformni.

Na temelju izgleda i veličine jezgara tumorskih stanica dijele se na duktalne karcinome in situ niskog, srednjeg i visokog nuklearnog gradusa.

Lobularni karcinom in situ (LCIS)

Lobularni karcinom in situ čini oko 20% neinvazivnih karcinoma dojke. Mikroskopski građen je od malih, diskohezivnih neoplastičnih epitelnih stanica koje se nalaze unutar acinusa u terminalnoj duktulo-lobularnoj jedinici. Razlikuju se klasični i pleomorfni podtip. Često nastaje multicentrično u jednoj ili obje dojke.

‍

Mikroinvazivni karcinom dojke

Mikroinvazivni karcinom karakteriziran je probojem bazalne membrane, uz postojanje jednog ili više invazivnih mikroskopskih žarišta koji infiltriraju stromu u debljini ≤0,1 cm.

Invazivni karcinom dojke

Invazivni rak dojke se prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO) klasificira u različite histološke podtipove.

Većina (70-80%) se na temelju histološkog izgleda ne može svrstati u neki specifični podtip te čine heterogenu skupinu pod nazivom invazivni karcinomi dojke bez posebnih oznaka (engl. no special type - NST).

Od karcinoma koje svrstavamo u posebne histološke podtipove najčešći je invazivni lobularni karcinom (10-15%), dok se ostali specijalni histološki tipovi javljaju rijeđe (1).

‍

Molekularna i imunohistokemijska klasifikacija karcinoma dojke

Obzirom na genska obilježja karcinomi dojke mogu se podijeliti u pet različitih podtipova.

Podtipovi:

- luminalni A,

- luminalni B,

- HER-2 pozitivni,

- bazalni,

- podtip „nalik normalnoj dojci“ (2).

Različiti podtipovi imaju različite faktore rizika, različito biološko ponašanje i različit odgovor na sistemsko liječenje.

Korelacijom sa kliničkim ishodom dokazano je da najbolju prognozu imaju tumori luminalne A skupine, dok HER-2 pozitivna i bazalna skupina imaju lošije preživljenje (2).

Uz pomoć imunohistokemijskih biljega za estrogenske receptore (ER), progesteronske receptore (PR), HER-2 receptor i proliferacijskog indeksa Ki-67 tumori dojke dijele se u pet skupina (Tablica 1).

Zbog svoje široke dostupnosti i visoke pouzdanosti imunohistokemijska klasifikacija osnova je za dijagnostiku i liječenje karcinoma dojke u svakodnevnoj kliničkoj praksi (4).

TNM klasifikacija

Za određivanje stupnja proširenosti bolesti koristi se TNM klasifikacija, a zasniva se na veličini tumora (T), statusu regionalnih limfnih čvorova (N) i postojanju udaljenih metastaza (M) (4).

‍

Prognostički i prediktivni čimbenici

Prognostički čimbenici koriste se za procjenu ishoda bolesti, dok se prediktivni čimbenici koriste za procjenu vjerojatnosti odgovora na određenu vrstu terapije.

U prognostičke čimbenike spada veličina tumora, histološki tip, stupanj diferencijacije, postojanje limfovaskularne invazije te status regionalnih limfnih čvorova.

Estrogenski i progesteronski receptori važni su prediktivni i prognostički čimbenici. Tumori s većom razinom hormonskih receptora imat će povoljniju prognozu i bolji odgovor na hormonsku terapiju, dok su tumori s negativnom ekspresijom hormonskih receptora slabije diferencirani te obično imaju agresivniji klinički tijek i lošiju prognozu.

U prediktivne čimbenike spada i HER-2 status. HER2/neu onkogen se nalazi na lokusu 17q21.

Njegova amplifikacija dovodi do prekomjerne ekspresije HER2/neu (engl. human epidermal growth factor receptor) proteina koji potiče staničnu proliferaciju i blokira programiranu staničnu smrt. Prekomjerna ekspresija HER-2 proteina nalazi se u 15–20% karcinoma dojke, koji su često slabije diferencirani, s negativnim hormonskim receptorima te višim proliferacijskim indeksom.

HER2/neu status određuje se imunohistokemijski i uz pomoć metode in situ hibridizacije.

Primjenom ciljanih anti-HER2 lijekova prognoza bolesnica s ovim tipom tumora je značajno bolja (1).

Biopsije dojke

Postoje četiri vrste biopsija koje se koriste u dijagnostici lezija dojke:

- aspiracijska punkcija tankom iglom (engl. fine needle aspiration citology – u daljnjem tekstu FNAC),

- biopsija iglom šireg lumena (engl. core needle biopsy – u daljnjem tekstu CNB),

- vakumom asistirana biopsija iglom šireg lumena (engl. vacuum assisted mammotomy – u daljnjem tekstu VA-CNB),

- otvorena kirurška biopsija.

‍

FNAC je citomorfološka tehnika koja se koristi za dijagnostiku palpabilnih ili ultrazvučno vidljivih lezija, kojom je na osnovu citoloških karakteristika moguće razlikovati maligne od benignih tvorbi. Ograničenost metode je nemogućnost razlučivanja invazivnog od neinvazivnog karcinoma.

CNB je metoda prvog izbora kod nepalpabilnih lezija, bilo vođena UZ-om, mamografijom ili MR-om. Prednosti CNB-a su visoka osjetljivost i specifičnost, rijetki lažno pozitivni rezultati, mogućnost postavljanja definitivne dijagnoze u slučaju benignih lezija te mogućnost razlikovanja in situ od invazivnih karcinoma.

Koristi se i za dijagnostiku palpabilnih lezija uz uzimanje uzoraka na kojima su moguće imunohistokemijske analize te određivanje prediktivnih čimbenika (ER, PR, HER-2/neu, Ki-67).

Prednost vakumom asistirane core biopsije (VA-CNB) pred CNB-om je u mogućnosti uzimanja višestrukih uzoraka, bez izvlačenja igle, ali zahtjeva primjenu jače lokalne anestezije.

Prednosti iglenih biopsija u odnosu na otvorenu kiruršku biopsiju su: niža cijena, manja invazivnost te lakša izvedivost.

Patohistološka dijagnostika na uzorcima iglenih biopsija

Patološki nalaz iglene biopsije dojke mora sadržavati sve klinički važne informacije:

- histološki tip tumora,

- stupanj diferencijacije,

- postojanje vaskularne invazije,

- status hormonskih receptora,

- HER-2 status,

- Ki-67 proliferacijski indeks,

- imunofenotip tumora.

Prema preporuci Europske radne grupe za patologiju dojke nalazi se svrstavaju u dijagnostičke kategorije (B- kategorije).

‍

Multidisciplinarni tim

Najveći stupanj dijagnostičke točnosti postiže se ukoliko se nalaz iglene biopsije interpretira od strane visoko kvalificiranih pojedinaca koji čine multidisciplinarni tim, a čine ga: radiolog, patolog, kirurg te onkolog.

Odluka o načinu liječenja donosi se na temelju slikovne dijagnostike, patohistološkog nalaza, dobi i komorbiditeta te želja bolesnice.

‍

1. Tomić S., Milković Periša M., Mrklić I., Jakić Razumović J., Kuzmec S. Bolesti dojke. U: Sewerth S, Krušlin B, Kos M, Ljubanović Galešić D. Patologija. 6. prerađeno i dopunjeno izd. Zagreb: Medicinska naklada; 2023. str. 641-56.

2. Perou CM, Sørlie T, Eisen MB, Van De Rijn M, Jeffrey SS, Rees CA, Pollack JR, Ross DT, Johnsen H, Akslen LA, Fluge Ø. Molecular portraits of human breast tumours. nature. 2000 Aug;406(6797):747-52.

3. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD, Thürlimann B, Senn HJ and Panel members: Strategies for subtypes- dealing with the diversity of breast cancer: highlights of St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011. Ann Oncol 2011;22:1736-47.

4. TNM Clasiffication of Malignant Tumors, Eight edition, ur. James D.Brierly, Mary K. Gospodarowicz i Christian Wittekind, 2017, UICC. John Wiley & Sons.Ltd.